醫(yī)保支付改革已“按下快進鍵”。國家醫(yī)保局數據顯示，目前為止，全國DRG、DIP的試點已經超過了200個，下一步還將推動中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種付費，鼓勵中醫(yī)與對應的西醫(yī)病種實現“同病同質同價”。

對此專家認為，藥企需要深刻洞察DRG付費機制對醫(yī)療機構成本結構乃至服務定價的影響，更注重從單一產品售賣延伸到健康服務鏈，深耕單病種的整合型服務體系。同時需要研發(fā)具有更突出療效、更小治療風險的創(chuàng)新醫(yī)藥產品。

全國DRG、DIP試點已超過200個

國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理司司長黃華波7日在接受采訪時表示，全民醫(yī)保已經實現的背景下，在一些地方的醫(yī)療機構，醫(yī)保基金成為主要的收入來源。國家醫(yī)保局積極發(fā)揮“戰(zhàn)略購買者”的職能作用，支持和促進公立醫(yī)院的高質量發(fā)展。

“深化醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)療保障制度自身發(fā)展完善、不斷提高醫(yī)保基金使用效率的重要舉措，也是包括促進公立醫(yī)院在內的醫(yī)療機構高質量發(fā)展的必然要求。”黃華波表示，國家醫(yī)保局持續(xù)推進符合不同醫(yī)療服務特點的支付方式改革，讓醫(yī)院有動力合理用藥、控制成本，有動力合理的收治和轉診患者，激發(fā)醫(yī)療機構規(guī)范行為、控制成本的內生動力。

黃華波表示，從2019年開始，國家醫(yī)保局在全國30個城市開展了按疾病診斷相關分組付費國家試點，也就是DRG付費試點。“目前這30個試點城市全部進入了模擬運行，有些城市已經開展了付費工作。”黃華波表示，今年所有的試點城市將全部開展實際付費。

此外，從去年開始，在全國的71個城市啟動了區(qū)域點數法總額預算和按病種分值付費，也即DIP付費試點，改變了以往給具體的醫(yī)療機構設定總額指標的工作方式，實行區(qū)域醫(yī)保基金的總額控制，住院按病種分值進行付費。

“目前這71個DIP試點城市已經全部完全了預分組工作，今年內也將實際付費。在國家試點的基礎上，一些省份也選了工作積極性比較高、基礎條件比較好的城市開展試點。”黃華波表示，“我們初步摸底了一下，大概也達到100多個，所以全國目前為止DRG、DIP的試點超過了200個。”

此外，國家醫(yī)保局探索了符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式，會同國家中醫(yī)藥管理局推動中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種付費，鼓勵中醫(yī)與對應的西醫(yī)病種實現“同病同質同價”。

醫(yī)保支付改革已“按下快進鍵”

DRG(Diagnosis Related Groups)即按疾病診斷相關分組付費。上世紀70年代以來，許多發(fā)達國家醫(yī)療監(jiān)管部門興起了針對醫(yī)療費用控制的探索與研究，實行對疾病與相關并發(fā)癥的定額支付，此后，按疾病總費用比例補償付費從此被DRG付費取代，從而激勵醫(yī)院在保證醫(yī)療質量的基礎上，降低醫(yī)療成本，縮短患者住院時間。

DIP(Big Data Diagnosis-Intervention Packet)即按病種分值付費，是利用大數據優(yōu)勢所建立的完整管理體系，發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征對病案數據進行客觀分類，在一定區(qū)域范圍的全樣本病例數據中形成每一個疾病與治療方式組合的標化定位，客觀反映疾病嚴重程度、治療復雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范，可應用于醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)院管理等領域。

全球醫(yī)保管理實踐表明，醫(yī)保支付標準制度起到了控制基金支出，引導價格合理形成的重要作用。可以預見，DRG、DIP付費改革作為一項基礎性工程，鋪開后將直接對應我國近14億參保人員的看病保障。

而根據國家醫(yī)保局此前的工作要求，2021年底前將實現DRG付費國家試點和DIP付費試點實際付費，并在總結經驗的基礎上，于明年進一步向全國推廣。專家認為，我國藥品與醫(yī)用耗材的支付標準已經不再僅僅停留在理論概念層面，而是逐步納入醫(yī)保管理實踐體系。

藥企應從單一產品售賣延伸到健康服務鏈

“無論DRG還是DIP，醫(yī)保支付方式改革的目標是一致的。二者在技術基礎原理方面是相同的，只不過在分組方法上有所差異。”首都醫(yī)科大學國家醫(yī)療保障研究院副院長應亞珍表示，國家現在試點DRG和DIP，下一步要看這兩個支付方式是不是都適合中國的醫(yī)療現實，是不是都可以應用于中國的醫(yī)保制度工具創(chuàng)新。“醫(yī)院管理者也不必過多糾結以后會主推哪個支付方式，同步推行應該是大概率事件。但不管是哪一種支付方式，都要根據中國的醫(yī)療實踐以及具體條件來進行優(yōu)化、深化和細化。”她說。

價值醫(yī)療顧問專家委員會秘書長梁嘉琳向記者表示，相比控制藥占比、限制輔助用藥等行政性控費措施，醫(yī)保的DRG、DIP付費試點更強調激活醫(yī)療機構控費的內生動力，也就是說，在維持醫(yī)保總額管理的情況下，通過引入不同的拆解付費、打包付費機制，醫(yī)療機構可以自主決定運營策略。“比如在國家醫(yī)保DRG付費機制下，如果實際治療費用超出病組定價，超額部分需要由醫(yī)院自行消化;反之，如果能省下一部分費用，則醫(yī)療機構盈利。因此，醫(yī)療機構總體上將傾向于選擇經濟性最高的治療方案。”他說。

對于藥企而言，梁嘉琳認為，一方面需要深刻洞察DRG付費機制對醫(yī)療機構成本結構乃至服務定價的影響，在藥品、醫(yī)療器械占醫(yī)療機構收入比重逐步下降的當下，更注重從單一產品售賣延伸到健康服務鏈，深耕單病種的整合型服務體系(如：篩查、急救、照護、康復)，并支持經濟性更高的醫(yī)療服務(如：日間手術、精準用藥)，嵌入診療全流程，開拓更多的醫(yī)保支付點;另一方面需要研發(fā)具有更突出療效、更小治療風險的創(chuàng)新醫(yī)藥產品，而非滿足于劑型變更、改變制備工藝的“微創(chuàng)新”“偽創(chuàng)新”產品，并爭取為這些“真創(chuàng)新”產品設置一定年限的DRG、DIP支付豁免期，通過按項目付費來支持醫(yī)藥創(chuàng)新產品的市場拓展。

(記者 李唐寧)

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