《關于加強查處騙取醫保基金案件行刑銜接工作的通知》邁出了我國醫保基金監管領域行刑協作的第一步，確立了行刑銜接的最高標準。

在過去的三年半時間內，國家醫保局對欺詐騙保的高壓打擊，為廣大參保人追回了超過500億元醫保基金，然而，醫保基金監管形勢依然嚴峻，震驚全國的大額騙保案件時有發生。

近日，國家醫保局、公安部聯合發布了《關于加強查處騙取醫保基金案件行刑銜接工作的通知》(下稱《通知》)。《通知》提出，各級醫療保障行政部門和公安機關貫徹寬嚴相濟的刑事司法政策，切實加強醫保基金監管行政執法與刑事司法有效銜接，做到應移盡移，應收盡收，不得以行政處罰代替刑事責任追究。

中國政法大學民商經濟法學院教授、社會法研究所所長婁宇對第一財經表示，雖然《中華人民共和國刑法》及其司法解釋早就明確規定了騙取社保基金的行為類型以及對應的刑事責任，但現實中存在的情況是，醫保行政機關認為涉嫌騙保，需要取證、移送，但是沒有相應的執法權，只能移交給公安，公安出于各種原因不接收，雙方銜接不暢最后不了了之，醫保監管的配合機制在我國運行效果不盡如人意。

兩部門出臺《通知》，旨在改變這一狀況。婁宇表示，《通知》邁出了我國醫保基金監管領域行刑協作的第一步，確立了行刑銜接的最高標準。

三年半追回醫保基金506億元

8日，在國家醫保局舉辦的“強化行刑銜接 重拳打擊欺詐騙保”媒體通氣會上，國家醫保局基金監管司司長蔣成嘉介紹，國家醫保局成立以來，2018年至2021年10月共檢查定點醫藥機構約234萬家次，處理約100萬家次，累計追回醫保基金約506億元。

醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關乎醫療保障制度的健康持續發展。醫療保障基金使用主體多、鏈條長、風險點多、監管難度大，監管形勢較為嚴峻。

一些參保單位、醫療機構、定點藥店甚至患者都將醫保基金看做“唐僧肉”，采取各種手段欺詐騙保。在國家醫保局8日通報的案例中，有收集外地參保人員到公司掛靠參保非法牟利的，有特病零售藥店用虛假處方、虛假刷卡售藥的騙保行為；有部分血液透析、器官移植抗排異等特病人員，將醫保藥品出售給非法經營藥品的犯罪人員的；還有部分人員涉嫌利用死亡特病人員特病證件騙取醫保基金，等等。

近年來參保人騙取大額醫保基金的情況也屢見不鮮。廣東省韶關市羅某桂異地就醫造假詐騙醫保基金案中，參保人羅某桂從2015年至2018年期間共提交11份中國人民解放軍總醫院、中國人民解放軍第三0二醫院、北京大學首鋼醫院等三家醫療機構的住院報銷資料到韶關市社保經辦機構進行報銷(其中最后一次的住院申報材料未報銷)，申報的住院總費用超過81萬元，已報銷金額為49.2萬元。

經查，羅某桂在2015年至2018年期間，通過醫院門口的“票販子”購買、制造了11份虛假住院報銷資料向韶關市社保經辦部門申請報銷詐騙醫保基金。

2020年8月10日，韶關市武江區人民法院正式判決：被告人羅某桂犯詐騙罪，判處有期徒刑五年十個月，并處罰金人民幣7萬元；責令被告人羅某桂向韶關市醫療保障局退賠違法所得人民幣45萬余元。

鑒于醫療保障基金各個環節存在的跑冒滴漏的風險，婁宇表示，醫保基金監管案件專業性強，與醫療事務管理關聯度高，違法主體與違法行為類型復雜，制定一部專門的部門協作規章是十分必要的，在我國已經實現了全民醫保，醫保事業正逐步邁向規范化和法治化進程的大背景下，出臺《通知》這樣一部規范性文件正當其時。

騙保金額3000~6000元即可追究刑責

《通知》主要包括加強詐騙醫保基金行刑銜接工作的指導思想、移送范圍、移送程序、工作機制和要求等五部分，明確了移送的范圍，騙取醫保基金案件移送涉及的違法犯罪主體主要有三類：醫療保障經辦機構、定點醫藥機構、參保人。并規定了大病保險、長期護理保險、醫療救助等的監管參照醫療保險基金執行。

《通知》規定了涉及需要移送公安機關的違法犯罪行為，包括違反《醫療保障基金使用監督管理條例》的通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金等多種違法行為，

婁宇認為，《通知》確立了行刑銜接的最高標準，采用了“應移盡移” “應收盡收”這些更加嚴厲的措辭，并通過“不得以行政處罰代替刑事責任追究”對行政不作為做了明確禁止的規定，堅持高標準、嚴要求。

中國政法大學教授張卿在對《通知》所作的解讀中稱，目前，我國各省級法院和檢察院確定的對醫保基金欺詐騙保行為構成犯罪要求的騙保金額最低限為3000元到6000元不等，在許多省份騙取醫保基金價值達3000元以上(有些省份如重慶、河南、湖北等規定5000元以上，廣東省規定6000元以上)，即應由公安機關立案追究刑事責任。

婁宇認為，未來可以結合聯席會議和情況通報制度，吸收醫療技術、醫院管理、法律、財務等多個領域的專家，共同探討研究騙取醫保基金違法犯罪行為的構成要件，形成統一的認定尺度，并上報國家醫療保障局和公安部，由這兩個部門定期發布典型案例以及認定建議，逐步實現同案同判，最終實現行刑之間的協調和銜接。

蔣成嘉表示，下一步要強化醫保基金監管工作，聚焦基層定點醫療機構、醫養結合機構內設定點醫療機構、篡改腫瘤患者基因檢測結果、血液透析騙取醫保基金行為、醫保卡違規兌付現金等重點領域，完善行刑銜接工作機制，切實維護醫保基金安全。

作者：郭晉暉

關鍵詞： 監管 基金 醫療 醫保 騙取